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为认真贯彻省人大常委会关于监督工作的总体要求， 5月16日至24日，我带领省人大教科文卫委和省卫生厅有关负责同志组成的调研组，先后到海东、海西地区就县级公立医院综合改革进展情况进行专题调研，分别听取了州（地）、县（市）政府的情况汇报，并与省州县人大代表、政府相关部门和医疗机构负责人进行了座谈，实地察看了2所州级、5所县级公立医院。同时，结合省卫生厅提供的全省县级公立医院综合改革情况资料，进行了研究。
一、全省县级公立医院改革取得的成效
通过这次调研，我感到全省推进医改以来，各级政府及相关部门认真贯彻中央和省上的总体部署及要求，在县级公立医院综合改革中，以取消以药补医机制为突破口，实行了药品零差率销售；以政府补偿机制改革为切入点，强化了政府的主导作用，提升了公立医院公益性水平；从人事分配制度改革入手，搞活了医院内部的运行机制。通过改革，县级公立医院公益性的功能定位和医疗服务的职责明显增强，公共服务的能力和水平明显提高，为老百姓的医疗健康服务、惠及民生的保障水平明显提升。改革时间虽短，但力度大、见效快，解决了一些重点问题，主要表现在以下几个方面：
一是政府的保障能力明显增强。各级政府对医疗卫生的投入和基本建设的倾斜前所未有。海西州全民基本医疗保障制度全面建立，并有新的突破，实现了医疗保障城乡一体化，医保人均筹资标准提高到540元，实行统一管理、统一标准、统一政策等，走在了全省前列。州县乡医疗机构全部实行了药品零差率销售，而且执行政府集中采购，降低了成本，零差率补助全部由财政负担，县级公立医院的次均门诊和住院药品费用较改革前下降了20%。经过政府对基本医疗服务的“兜底”保障后，广大患者真正得到了实惠。同时对医院的运转经费、人员经费、离退休人员经费等实行全额拨款，医院大型设备购置、基础设施建设、突发事件应急处置费用等全部列入财政预算。海东地区互助县将县医院和中医院人员经费财政拨款比例分别由原来的40%和60%提高到50%和70%；循化县将县医院的财政拨款比例由80%提高到90%，充分发挥了政府主导作用，保证了公立医院的公益性。
二是公立医院的管理运行和服务水平明显提高。各县（市）按照省上制定的实施方案，稳步推进县级公立医院人事和分配制度改革，成立了医院管理委员会，积极探索“管办分开、政事分开”的管理体制，对院长实行聘任制和任期目标责任考核制，并设立总会计师，对医疗经费、成本核算等实施管理，对医务人员进行全员聘用、岗位管理、绩效考核等，已初步建立了以服务质量、数量、患者满意度为主要内容的绩效考核机制，将考核结果与绩效分配挂钩，并向学科带头人、技术骨干、重点岗位、风险岗位倾斜。海西州各县（市）财政每年按照医院在职职工年工资总额的5%安排绩效奖补资金，医院的一线医护人员工资月均增加500元左右。互助县将职工个人工资的30%和医疗纯收入的30%用于绩效考核奖励，职工工资月均增长300至500元，有效地调动了医务人员的积极性。县级公立综合医院均建立了远程会诊系统，在解决边远地区人才不足、能力水平有限、缓解群众看病远等方面有了新的突破。
三是群众的就医负担明显减轻。全省通过提高城乡居民基本医保保障水平，全面实施大病医疗保险制度，基本医保政策范围内住院费用报销比例达到80%左右，群众自付比例明显下降。各级公立医院积极执行单病种限价收费和调整后的医疗服务价格，降低了检验、检查价格，群众的就医负担明显减轻。特别是我省在全国率先从省级到乡镇（社区）医疗机构全面推行“先住院、后结算”的医疗服务模式，积极实施医保“一卡通”、基本医疗保障与大病医疗保险、医疗救助“一站式”服务等，极大地方便了广大患者的就医和结算，使各族群众得到了明显实惠。
四是城乡一体、均等化的基本公共卫生服务模式初步形成。目前，全省基本实现了基本医保城乡一体化，基本公共卫生服务补助标准由原来的15元提高到40元，均等化水平有了明显提高。县乡村三级医疗卫生服务体系进一步完善，县域内急救能力和职责得到强化，都兰县、乌兰县医院与乡镇卫生院还建立了急救绿色通道，县医院与乡镇卫生院签订了双向转诊协议。同时，民族医院和民族医药的作用得到了充分发挥。
五是农牧区卫生资源配置趋于合理。近几年，通过医改强基层，全省农村牧区医疗卫生机构的基础设施、基本设备得到明显改善，医疗卫生资源明显壮大。海西州根据全州经济社会发展的定位，制定了区域卫生发展规划，合理布局医疗资源配置，在推进多元化办医、补充公立医疗资源不足、扩大医疗服务覆盖面方面，进行了积极探索，加强矿区等医疗资源空白地区的医疗机构建设。海东地区抓住“撤地建市”的机遇，积极引进社会资本举办民营医院，互助县正在筹建第二人民医院，以满足群众日益增长的医疗需求。
总体来看，全省医改自2009年以来，城乡居民看病贵、看病难的问题基本得到了解决，城乡居民的基本医疗卫生服务基本上得到了保障，城乡居民对医疗卫生服务基本满意。
二、亟待省政府及相关部门研究解决的难点问题
通过实地察看，结合基层的反映，我感到改革还有一些亟待省政府及相关部门研究解决的深层次问题：
（一）县级公立医院的内部管理体制、运行机制改革还不到位，医院提高运行效率的动力不足，医疗资源的使用效率有待进一步提高。对公立医院的监管机制有待进一步完善。
（二）城乡居民医保制度在顶层设计上还存在不足，住院报销比例高，而门诊报销范围窄、比例低，在一定范围内存在小病大治、轻病住院的现象，导致出现新的“住院难”问题。由于各级公立医院住院率过高，医务人员超负荷工作，医疗服务质量难以保证，医疗安全和医患矛盾风险隐患加大。
（三）基层卫生人才队伍建设与改革发展需求不适应，已成为改革推进到现阶段凸显的矛盾。一是公立医院普遍存在医务人员不足、专业人才短缺、新老交替断档、培训压力大等问题，直接制约着基层医疗服务的质量、能力和可及性的提高，特别是人才引不进、留不住的问题尤为突出。二是目前省上实行的医疗卫生技术职务评聘挂钩的政策，对基层卫生专业技术职务设置比例较低，使一些医务人员受下达名额的限制，无法取得相应的技术职称，影响了工作积极性，更使医院留不住专业人才。三是基层医务人员取得执业资格证的比例低，存在无证上岗的情况，医患矛盾的潜在隐患较大。四是基层医务人员业务培训与人手紧张、满负荷工作状况之间的矛盾突出，使安排的培训计划难以落实。
（四）边远地区的基本药物配送尚不及时、供应保障还不到位。各地普遍期望政府及相关部门将药品配送和供应保障作为惠民的大事来研究解决，以满足基层医疗机构和患者的用药需求。
（五）县级公立医院的“龙头”和辐射带动作用有待进一步强化，农村牧区医疗急救体系建设有待进一步加强。基层首诊、分级医疗、双向转诊的服务格局尚未形成。基层医疗卫生机构综合改革后，部分乡镇卫生院出现了基本医疗服务职能弱化、人员养尊处优、缺乏生机活力等新问题。海西州反映，由于州内公路线长，交通事故多发，加之高原地区突发病较多，县级公立医院和交通沿线乡镇卫生院能力不能满足医疗急救工作需求。
三、对进一步推进改革工作的意见和建议
针对上述问题，我认为，必须厘清进一步推进全省县级公立医院综合改革的路径，防止改革走过场、走形式，在完善体制、创新机制上下功夫，在调整政策上做文章，通过推进改革，以管用的长效机制，完善的政策措施来维护公共医疗卫生的公益性，调动医务人员的积极性，保障公立医院可持续发展，使改革真正“伤筋动骨”、“脱胎换骨”，焕发生机、增强活力，使改革成果不断惠及民生。为此，提出以下意见和建议：
（一）在完善体制机制方面
1.针对县级公立医院的内部管理体制、运行机制改革不到位的问题。建议省政府按照“管办分开、政事分开”的原则，及时研究制定关于加强公立医院监管的实施办法，进一步完善医院管理委员会的职能，总会计师的法定监管职责；建立医院法人治理结构，以及对医院法人的监督、考核、评价以及对负责人任免的制度，对医院的运行机制、分配方式、成本管理、外部监督等进行细化和界定，以切实规范和促进公立医院提升科学化、精细化管理水平，提高公立医院运行效率。
2.针对县级公立医院人员总量仍然不足的问题。建议省政府将各地改革中遇到的新情况新问题及时向省编委报告，提请省编委及早研究制定县级公立医院人员配备总量动态调整办法，以满足县级公立医院改革发展的实际需求。
3.针对边远地区基本药物配送不及时、供应保障不到位的问题。建议省医改领导小组及省卫生厅尽快研究完善药品采购配送监督保障机制，加快适当增补基本药物目录步伐，满足基层医疗机构和广大患者的用药需求。
（二）在完善相关政策方面
1.针对目前医改中出现的小病大治、“住院难”的问题。建议省政府从城乡居民基本医保制度顶层设计上及时出台提高门诊报销比例的相关政策，全面推行门诊统筹和基层首诊、分级医疗、双向转诊制度，以使常见病、多发病和慢性病在门诊和基层医疗机构得到解决，形成合理就医新格局。
2.针对公立医院专业人员紧缺、引不进、留不住的问题。建议省政府一是结合各地实际，区别对待，酌情将人才招聘权下放到州（市、地）级，以合理解决各地在人才招聘方面的特殊性问题。二是设立省级卫生人才引进基金，用于引进医、教、研和管理方面的学术技术带头人和优秀拔尖人才，以及引进博士生或具有高级技术职务的人才。
3.针对基层医务人员技术职务评审的问题。建议省政府研究确定将职称评定按照“评聘分开”的原则，除对有技术岗位编制的人员进行评定外，还应对达到条件的医务人员也给予评定，有效调动专业技术人员扎根基层、服务群众的积极性。
（三）在强化工作措施方面
1.进一步加快多元化办医步伐。建议省政府相关部门结合各自职能，研究制定引导社会力量办医的具体措施，鼓励发展民办医疗机构，坚持“两条腿”走路，加快多元化办医步伐，满足人民群众多样化的医疗需求。
2.进一步完善县乡医疗急救体系。建议省政府相关部门按照“合理布局、科学规划”的原则，尽快研究制定我省县乡医疗急救体系建设的规划，加大财政投入，推进基层医疗急救能力建设，提高医疗急救能力水平。
3.进一步发挥县级公立医院的“龙头”和辐射带动作用。建议省财政厅设立专项资金，在县级公立医院建设一批省级临床重点专科，带动培养一批学科带头人和骨干人才，提高能力水平；建议省卫生厅采取省内与省外帮扶相结合的方式，实现对口帮扶县级公立医院的全覆盖，建立长效机制，加强省、州级医院巡回诊疗服务。切实发挥远程医学系统作用，加大对县级医务人员的培训和指导，提高医务人员专业技术水平。积极推进县乡卫生服务一体化管理，加强对乡镇卫生院的监管、考核和指导，切实提高县乡卫生院的服务能力和水平，将更多常见病患者留在基层医疗机构，使各族群众就近、就便享受基本医疗卫生服务。